静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），是住院患者常见并发症，也是导致患者围术期死亡的重要原因之一［1］。梯度压力袜（graduatedcompression stockings，GCS）是目前预防VTE最常见的机械预防方式［2-3］。如何安全、规范地应用GCS，已成为国内外医护专家关注的问题，而我国在GCS临床应用方面尚缺乏标准和规范。为此，我国VTE防治相关医护专家基于国内外指南、专家经验和循证医学证据进行总结，形成中国专家共识，旨在为正确应用GCS提供参考意见，以降低VTE发生率，促进患者康复。
1GCS简介
1.1定义和作用机制
GCS也称为医用压力袜（medical compression stockings，MCS）或弹力袜，是一种具有梯度压力、可对腿部进行压迫的长袜，其设计按照严格的医学技术规范，采用的梯度压力原理是在足踝处建立最高压力，并沿腿部向心脏方向逐渐降低［4-8］。
GCS确切作用机制尚不明确。可能的作用机制为：GCS从足踝向腿部施加梯度压力，促进血液从浅静脉通过穿支静脉流向深静脉，使深静脉内血流速度和血流量增加。适当的分级加压还可缩减静脉横截面积，改善静脉瓣膜功能，增强骨骼肌静脉泵作用，调节部分凝血因子水平，增强下肢深部组织氧合作用，从而有效预防DVT，改善慢性静脉功能不全，减少静脉性溃疡发生［3，7，9-14］。
1.2分型
根据长度不同，GCS可分为膝下型（短筒）、大腿型（长筒）和连裤型［4，14-16］，这是GCS最常见分型方式。连裤型GCS与膝下型、大腿型相比穿着不舒适，临床应用并不广泛。根据趾端封口设计有无，可分为封口型和开口型（露趾型）。
根据临床作用不同，可分为预防型和治疗型。
1.3压力分级和范围
GCS压力分级主要依据在足踝处施加的压力程度［7，11，15］，目前有5种不同压力分级标准，可分为3～4个压力等级（表1）［15］。目前尚无国际统一标准，我国行业标准参照欧洲（试行）标准实施［17］。GCS压力水平常受材质韧性、弹性，患者腿围和形状，患者体位和活动变化等多种因素影响［7，14，18-19］。
1.4适应证和禁忌证
不同压力级别GCS适应证见表2。
禁忌证：严重下肢动脉疾病（如下肢动脉缺血性疾病、下肢坏疽）；严重周围神经病变或其它感觉障碍；肺水肿（如充血性心力衰竭）；下肢皮肤/软组织疾病（如近期植皮或存在皮炎）；下肢畸形导致无法穿着；下肢存在大的开放或引流伤口；严重下肢蜂窝织炎；下肢血栓性静脉炎；已知对GCS材质过敏等［22-27］。
2GCS在VTE防治中的应用
2.1VTE预防
高质量证据表明，GCS用于接受过普外科和骨科手术的住院患者，无论是单独应用还是与其它血栓预防方法（如临床适用）联合应用，均能有效降低DVT风险［10，28］。美国胸科医师学会（ACCP）颁布的指南指出，GCS可减少65%下肢远端和无症状DVT发生，但对下肢近端DVT的预防作用尚不确定［29］。对于GCS在降低内科患者DVT风险方面的有效性评估，仍然缺乏证据［23］。虽然GCS是机械预防VTE最常见方式之一［2-3］，但并不意味着其在VTE预防中具有不可替代的作用，在配备间歇充气加压（intermittentpneumatic compression，IPC）装置情况下，可选择其用于机械预防［4，30］。
多个国际指南均推荐，对急性脑卒中患者，应首选IPC装置预防VTE［22，31］。有学者研究表明，膝下型和大腿型GCS均较难穿着［32］。临床上患者使用GCS依从率不高［33-34］，可能与GCS价格、对其认可度和穿着后可能出现皮肤损害有关［6］。尽管GCS应用过程中会遇到各种影响患者依从性的问题，但相较于IPC装置，从目前国内各大医院硬件设施配置现状看，GCS更容易被血栓风险患者获得。值得注意的是，ACCP和国内多个学术组织颁布的指南［23-24，29，35-38］及相关研究［39］均推荐采用Caprini血栓风险模型评估外科患者VTE风险。Caprini血栓风险模型评估为低危（1～2分）时，可采用GCS/IPC装置进行预防；评估为中危（3～4分）时，可采用GCS/IPC装置或药物进行预防；评估为高危（≥5分）时，应采用药物联合GCS/IPC装置进行预防；患者同时存在出血风险时，应仅采用GCS/IPC装置预防，直至出血风险降低［23，25，29］。
2.2VTE治疗
DVT标准治疗是系统化抗凝，以预防PTE发生，但单独抗凝治疗没有明显的溶栓活性，对血栓形成后综合征（PTS）缺乏预防作用［40］。ACCP不推荐对急性DVT患者采用GCS预防PTS，而对有PTS急性或慢性症状患者，往往可尝试采用GCS缓解症状［41］。对于慢性DVT，《中国血栓性疾病防治指南》推荐穿着GCS［42］，主要在于预防复发，减少和控制慢性静脉高压和PTS。
3GCS在VTE防治中应用规范
3.1压力选择
用于VTE预防：采用压力Ⅰ级GCS（表1）。
用于VTE治疗：《中国血栓性疾病防治指南》推荐采用30～40 mmHg（足踝部压力）的Ⅱ级GCS［42］。所选压力应与疾病严重程度相符，并尽可能选择可缓解下肢肿胀等症状的最低压力，以提高患者使用依从性［8］。
3.2长度选择
用于VTE预防：多篇高质量证据总结［4，28］和《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［24］指出，大腿型GCS比膝下型更有效，如果大腿型GCS因某些原因不合适，可用膝下型替代。实际应用中膝下型GCS比大腿型更舒适，无论对患者还是医护人员均更容易穿着，患者出现问题较少，满意度较高，具有更好的耐受性和依从性［9，43］。但一项对患者偏好和正确使用GCS预防外科患者DVT的系统评价指出，就患者依从性而言，膝下型GCS高于大腿型，该结果仅反映患者在医院环境中的依从性，一旦患者出院，依从性很可能降低［44］。在许多临床环境中，大腿型和膝下型GCS之间任何作用差异，均可能因患者对膝下型GCS偏好而变得无关紧要。因此，选择膝下型还是大腿型GCS预防VTE，医护人员应结合患者喜好、生活习惯，需要穿着时长，医师专业判断，腿部周长和腿型等因素进行综合判断［9，28］。
用于VTE治疗：对于GCS长度选择，医师专业判断、患者偏好和依从性是考虑重点［40］。《中国血栓性疾病防治指南》推荐，对PTS导致下肢轻度水肿患者，大多可选择膝下型或大腿型GCS，大腿明显肿胀时应选择大腿型GCS［42］。国外有研究指出，近端DVT患者预防PTS首选膝下型GCS，这可能与患者穿膝下型GCS依从性更好、出现的不良反应较少有关［45］。
3.3尺寸测量
测量者：经过专业培训的人员［9］。
测量工具：软尺（测量单位为cm）。
测量时患者体位：宜在患者处于直立位的腿上进行测量［17］，但对于一些不能站立，仅能处于坐位或平卧位患者，不要勉强其站立，可在坐位或平卧位测量。
测量部位［17］：
①膝下型（短筒）——在踝部最小周长处、小腿最大周长处；
②大腿型（长筒）——在踝部最小周长处、小腿最大周长处、腹股沟中央部位向下5 cm部位周长处；
③连裤型——可参照大腿型测量部位。
测量要求：按照要求测量双下肢相应部位周长［46］。根据测量尺寸并对照GCS说明书中尺寸范围进行选择。若患者偏瘦或过度肥胖，不在说明书提供的尺寸范围，可联系厂家定制或用弹力绷带替代治疗（需在医护人员指导下）；若患者双下肢周长相差过大，应根据测量结果分别选择不同尺寸GCS［8］。同时，测量后应记录GCS最初穿着时所测量的腿部周长，以便与下一次测量值进行对比，评估患者有无肢体肿胀发生和发展［4］。
3.4穿着时机
用于VTE预防：有血栓风险的外科手术患者、ICU患者，自入院起即应考虑穿着GCS，除非存在禁忌证［4，28，47］。另外，如果GCS作为术后治疗的一部分，术前就应尽可能让患者穿着［48-49］。苏格兰校际指南网（Scottish IntercollegiateGuidelines Network，SIGN）推荐，在无禁忌证情况下，患者术中也应采用GCS或IPC装置预防VTE［50］。
英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）颁布的指南［21］和国际血管联盟（InternationalUnion of Angiology，IUA）的国际共识声明［51］，均鼓励孕期妇女穿着GCS，以预防DVT发生。
用于VTE治疗：ACCP指出，DVT确诊后3个月内应用GCS并不能减轻腿部疼痛［41］。国内指南对急性DVT治疗时GCS穿着时机也未提及［35，42］。GCS应用须在获得最大益处的同时，尽可能避免PTE发生。对于慢性DVT，建议确诊后尽快穿着GCS［42］。
3.5穿着时长
用于VTE预防：国外多篇高质量指南推荐，有血栓风险患者在无使用禁忌情况下，白天和夜间均穿着GCS，直至活动量不再减少或恢复至疾病前活动水平［22，26，48，50］。
用于VTE治疗：ACCP不推荐急性DVT患者常规穿着GCS［41］。慢性DVT和DVT术后患者穿着GCS 2年，可预防复发及VTE相关并发症发生［40，42，52］，但缺乏应用2年以上优势的证据。穿着时长主要由患者和医师决定，穿着超过2年更多是对PTS进行治疗［40］。建议白天穿着GCS，晚上可脱下［53-55］
3.6穿脱步骤
穿前评估与教育：应由经GCS相关专业培训的医护人员实施［9］，根据血栓风险评估工具确定患者血栓风险程度［46］，确保患者无GCS相关材质过敏史。评估患者生活自理能力，避免上肢力量较弱或活动不便患者穿着时发生跌倒或坠床，必要时请家属（长期主要照顾者）提供帮助。向患者及家属（长期主要照顾者）演示说明穿着步骤［4，9，48，56］，告知适应证、禁忌证、穿着注意事项及穿着过程中可能出现的并发症。尤其要注意，合适尺寸GCS穿着需花费一定时间，较容易穿上则可能对腿部施压不足，起不到预防和治疗作用［57］，但压力过大，可能会引起相关并发症发生。
穿前准备：穿着前首先评估患者是否存在应用禁忌，检查GCS尺寸是否符合患者病情和GCS完整性。评估患者腿部皮肤有无破损，指导做好足部和腿部皮肤护理，及时修剪趾甲，清除足部皮屑，保持足部和腿部清洁干燥［48］，建议患者不要在足部和腿部使用油性物质，以免对GCS弹性产生不利影响［58］。嘱患者摘除饰物，以防损伤皮肤及GCS。
穿脱方法［46，59］：①压力Ⅰ级GCS穿着时，应先确认GCS对应足跟位置；压力Ⅱ级或Ⅱ级以上GCS穿着时，由于压力较压力Ⅰ级GCS大，操作者可先佩戴专用手套，露趾型GCS可借助助穿袜套［60］（部分厂家在GCS包装盒中配备手套和助穿袜套），将其套于足部，再确认GCS对应足跟位置。②一手伸进袜筒直到GCS对应足跟处（袜跟），用大拇指和其它手指捏住袜跟部中间，将GCS由里向外翻出至袜跟，舒展袜身。③足部伸进袜口前，用两手拇指沿袜筒内侧将袜口撑开，四指握住袜身，两手拇指向外撑紧GCS套于足部。④食指和拇指合力将GCS缓慢拉向足跟，直至GCS对应足跟位置与患者足跟吻合。⑤将整个袜筒往回翻，并向上拉至腿部。⑥穿着后用手抚平并检查袜身，保持其平整。采用助穿袜套者穿着完毕后，从袜口将助穿袜套缓慢取下。⑦若需脱下GCS，用拇指沿GCS内侧向外翻，自上而下顺腿轻柔脱下。
3.7穿着期间评估与观察
皮肤清洁护理：每天至少一次脱下GCS，进行下肢皮肤清洁护理［48，56］。
肢体评估：评估内容包括下肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动情况，肢体有无疼痛、麻木，询问患者有无瘙痒等不适感，必要时增加评估频率［22，48］。对于自主活动能力较差、皮肤完整性受损和感觉不灵敏患者，每天进行下肢评估2～3次［22］。同时，定期测量腿围，测量值与前次测量值相比超过3 cm时认定为肿胀，腿围增加5cm可使GCS对下肢施加的压力增加一倍［4，46，61］。
GCS平整性评估：GCS穿着后应保持表面平整［56］，踝部、膝部和大腿根部等易出现褶皱，注意定期检查。
GCS完整性评估：经常检查GCS是否有磨损或破损现象［14］，以保证GCS压力的有效性。
3.8清洗方法
由于不同厂家GCS材质和生产工艺不同，清洗方法也可能不同。因此，清洗要求建议查看GCS配套包装盒中厂家说明书。
清洗时间：GCS无需每日清洗或频繁清洗，建议表面有明显污渍时或出现异味时清洗，或根据患者需求定期清洗。
清洗要求：采用中性洗涤剂于温水中清洗，手洗时不要用力揉搓。
晾晒要求：清洗完毕，用手挤去或用干毛巾蘸吸多余水分，不要拧绞，于阴凉处晾干，切勿放置在阳光下暴晒或用吹风机等进行局部加热。晾干后不要熨烫。
3.9并发症预防与护理
3.9.1下肢血液循环障碍
原因：GCS尺寸过小、患者长时间处于处于坐位、穿着位置不佳、大腿型GCS频繁下滑至膝关节或膝下型GCS过度拉伸至膝盖上等情况，均可使腿部局部压力增大，可能导致下肢血液循环障碍，引起下肢肿胀，严重时可出现下肢缺血。GCS在腘窝处产生皱褶，或下卷、翻折，会产生类似“止血带”效果［2-4，44，61］，因此需要高度重视。
临床表现：可出现下肢静脉回流受阻和/或动脉缺血表现。下肢静脉回流受阻主要表现为下肢肿胀、疼痛等，伴发下肢动脉缺血可出现下肢疼痛、皮肤颜色变化、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等。
预防与护理：①为患者配置压力等级和尺寸合适的GCS，定期测量腿部周长，穿着后评估发现腿部肿胀应及时分析肿胀原因，排除应用禁忌后及时更换相应尺寸GCS［4，22］，以免影响静脉回流和动脉供血；②穿着GCS时保持平整，不要下卷或翻折［2-4，44，61］，长期穿着时注意评估末梢血运情况；③膝下型GCS穿着期间不能过度上拉至膝盖上，应保持其上端处于膝盖下水平；④一旦出现下肢血液循环障碍，应立即脱去GCS，评估下肢肿胀或缺血程度，根据病情再次判断是否适合当前GCS治疗。
3.9.2皮肤过敏原因：主要包括患者GCS使用不恰当［3］、对GCS材质过敏等。临床表现：往往表现为皮肤发红、瘙痒、皮疹、水泡，严重者可出现皮肤溃烂等情况［3，49］。最常出现的皮肤过敏部位为大腿型GCS防滑硅胶区域接触到的腿部皮肤。与大腿型GCS相比，膝下型引起过敏反应较轻［47］。
预防与护理：①穿着前及时询问有无GCS材质过敏史，穿着后24～48 h内评估有无皮肤过敏反应发生［9，62］；②穿着期间需定期检查患者皮肤情况，做好皮肤清洁护理，每天2～3次［22，43，48］；③出现过敏反应，须及时查看过敏部位及严重程度。如果过敏反应仅发生于大腿型GCS防滑硅胶区域接触的皮肤，可将该防滑硅胶区域翻折或直接反穿GCS，使之不直接与皮肤接触。对GCS材质严重过敏患者应立即脱去GCS，及时告知医护人员。GCS用于VTE预防时，在病情允许情况下，可遵医嘱予以其它机械预防方式如IPC装置替代治疗［50，56］；GCS用于DVT辅助治疗时，可遵医嘱予以弹力绷带加压替代治疗（需在医护人员指导下）。必要时遵医嘱予抗过敏药物等治疗。
3.9.3压力性损伤原因：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织局部损伤，其病灶可能是完整皮肤或开放性伤口［63］。GCS引起的压力性损伤多见于长期卧床、自主活动受限、身材消瘦、周围组织灌注不良等状态及穿着大腿型GCS患者［64-65］，也可由GCS尺寸过小、压力过高引起。有学者研究表明，损伤通常是内部因素和外部因素共同作用的结果，具体影响因素尚未明确［14］。
临床表现：GCS引起的压力性损伤常发生在足跟和踝部骨隆突处［22］，主要表现为受压处皮肤红、肿、热、痛、麻木，若压力未及时解除，常有水泡形成，严重时可形成溃疡、坏死。预防与护理：①选择合适尺寸和压力等级的GCS［49］；②每日脱下GCS检查皮肤情况［22，48］；③注意穿着期间有无下肢疼痛等不适主诉；④遵医嘱做好营养不良患者饮食指导和营养供给；⑤出现压力性损伤时，应及时脱去GCS，若实施机械预防措施弊大于利，可寻找其它替代治疗方法［22，46-47］，必要时损伤处予敷料保护，视损伤程度邀请伤口专业护士会诊。
3.10健康教育
教育对象和方式：国外诸多证据总结指出，需对使用GCS患者或家属（长期主要照顾者）进行相关知识的口头与书面教育，以确保规范应用［4，48］。
教育时机：患者穿着前予以正确指导，穿着期间进行有效监督，出院前告知患者及家属（长期主要照顾者）参与必要的随访［22，45-46］。出院前确保患者或家属（长期主要照顾者）已掌握GCS所有宣教内容［21-22，48］：①穿着必要性及重要性；②使用需医师开具处方［20］；③适应证和禁忌证；④正确穿脱方法；⑤穿着期间皮肤护理方法；⑤并发症观察与处理方法，穿着期间出现不适情况（如肢体疼痛或肿胀加剧、呼吸急促、胸痛或背痛、咳嗽或咯血等）及时就诊；⑥可以停止穿着的时间并记录时间；⑦清洗和保养方法。
4结语
GCS规范应用至关重要，临床上应予以高度重视。医院应对医护人员做好专业培训，以便给予患者正确指导及必要的健康教育，从而保证穿着安全性和有效性，更好地发挥防治VTE的作用。
［医疗顾问（按姓氏拼音排序）：陈忠（首都医科大学附属安贞医院）、谷涌泉（首都医科大学附属宣武医院）、景在平（海军军医大学附属长海医院）、翟振国（北京中日友好医院）。护理顾问（按姓氏拼音排序）：黄叶莉（解放军总医院第六医学中心）、李红（福建省立医院）、王建荣（解放军总医院）、张玉侠（复旦大学附属中山医院）
参与本共识讨论专家（按姓氏拼音排序）：曹宏霞（唐山市工人医院）、陈秀梅（广东省人民医院）、成咏（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、褚婕（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、董艳芬（解放军总医院第一医学中心）、封华（浙江大学医学院附属第一医院）、符伟国（复旦大学附属中山医院）、高金玲（河北医科大学第一医院）、郭连瑞（首都医科大学附属宣武医院）、郭淑芸（河北医科大学第二医院）、黄梅兰（福建医科大学附属第一医院）、金星（山东省立医院）、李海燕（海军军医大学附属长海医院）、李燕（南京医科大学附属南京医院）、梁爱琼（南部战区总医院）、林梅（首都医科大学附属安贞医院）、刘丽萍（重庆医科大学附属第一医院）、陆清声（海军军医大学附属长海医院）、陆欣欣（北京协和医院）、刘倩（广西医科大学第一附属医院）、罗海梅（海南省人民医院）、史振宇（复旦大学附属中山医院）、梅志军（海军军医大学附属长海医院）、莫伟（湖南省人民医院）、齐加新（山东省立医院）、钱火红（海军军医大学附属长海医院）、瞿介明（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、王筱慧（海军军医大学附属长海医院）、闻利红（北京肿瘤医院）、吴丹明（辽宁省人民医院）、吴学君（山东省立医院）、许秀芳（介入放射学杂志编辑部）、杨昱（中国医科大学附属第一医院）、叶春婷（首都医科大学附属宣武医院）、叶志霞（上海东方肝胆外科医院）、虞奋（复旦大学附属中山医院）、喻英（山西大医院）、曾莉（上海市第十人民医院）、张福先（首都医科大学附属北京世纪坛医院）、张玲娟（海军军医大学附属长海医院）、张婷（上海交通大学医学院附属仁济医院）、张晓梅（南方医科大学南方医院）、赵春艳（同济大学附属东方医院）、赵立新（首都医科大学附属北京友谊医院）、赵文利（河南省人民医院）、周瑾（北京中日友好医院）、周云英（江西省人民医院）。执笔：植艳茹、李海燕、陈燕青（海军军医大学附属长海医院）］
文章来源：《介入放射学杂志》，2019,28：811-818作者：国际血管联盟中国分部护理专业委员会、中国医师协会腔内血管学专业委员会
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